sakit kepala menahun

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PUSAT DAN JARAS NYERI

1.    Anatomi dan fisiologi sistem limbik

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju.limbik secara harfiah diartikan sebagai perbatasan. Sistem limbik itu sendiri diartikan keseluruhan lintasan neuronal yang mengatur tingkah laku emosional dan dorongan motivasional.   Bagian utama sistem limbik adalah hipothalamus dan struktur-strukturnya yang berkaitan. Bagian otak ini sama dengan yang dimiliki hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia.

Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan kortes limbik. Sistem limbik berfungsi mengendalikan emosi, mengendalikan hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, seksualitas, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi. Carl Gustav Jung  menyebutnya sebagai Alam Bawah Sadar atau ketaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang, dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, respek dan kejujuran.

Sistem Limbik yang terdiri dari Amigdala, Thalamus dan Hipothalamus ini berperanan  sangat penting dan berhubungan langsung dengan sistem otonom maupun bagian otak penting lainnya.  Karena  hubungan langsung sistem Limbik  dengan sistem otonom, jadinya bila ada stimulus emosi negatif yang langsung masuk dan diterima oleh sistem Limbik dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti : gangguan jantung  , hipertensi maupun gangguan saluran cerna. Tidak heran saat seseorang marah , maka jantung akan berdetak lebih cepat dan lebih keras  dan  tekanan darah dapat meninggi .

Stimulus emosi dari luar ini dapat langsung potong jalur masuk ke sistem Limbik tanpa dikontrol oleh bagian otak yang mengatur fungsi intelektual yang mampu melihat stimulus tadi secara lebih obyektif dan rasional. Hal ini menjelaskan kenapa seseorang yang sedang mengalami emosi kadang perilakunya tidak rasional.  Permasalahan lain adalah pada beberapa keadaan seringkali emosi negatif seperti cemas dan depresi timbul secara perlahan tanpa disadari dan individu tersebut baru menyadari saat setelah timbul gejala fisik , seperti misalnya hipertensi.

Hipothalamus

Di sekeliling hipotalamus terdapat terdapat subkortikal lain dari sistem limbik yang meliputi septum, area paraolfaktoria, epithalamus, nukleianteriorthalamus, gangglia basalis hipocampus dan amigdala. Di sekeliling area subkortika limbik terdapat korteks limbik, yang terdiri atas sebuah cincin korteks serebri pada setiap belahan otak yang dimulai dari area orbitofrontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girus sub kalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kalosum ke bagian hemisferium serebri dalam girus singulata dan akhirnya berjalan ke belakang korpus kalosum dan ke bawah menuju permukaan ventro medial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus. Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferium serebri ada sebuah cincin terutama merupakan paleokorteks yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang menagtur perilaku dan emosi. Sebaliknya, cincin korteks limbik ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik lain yang lebih rendah.

Jalur komunikasi yang penting antara sistem limbik dan batang otak adalah berkas otak depan bagian medial (medial forebrain bundle) yang menyebar ke regio septal dan orbito frontal korteks serebri ke bawah melalui bagian tengah hipotalamus ke formasio retikularis batang otak. Berkas ini membuat serabut-serabut dalam dua arah, membentuk garis batang sistem komunikasi. Jalur komunikasi yang kedua adalah melalui jaras pendek yang melewati formasio retikularis batang otak, thalamus, hipothalamus, dan sebagian besar area lainnya yang berhubungan dengan area basal otak.

Hipotalamus meskipun berukuran sangat kecil hanya beberapa sentimeter kubik mempunyai jaras komunika dua arah yang berhubungan dengan semua tingkat sistem limbik. Sebaliknya, hipotalamus dan struktur yang berkaitan dengannya mengirimkan sinyal-sinyal keluaran dalam tiga arah:

·      ke belakang dan ke bawah menuju batang otak terutama di are retikular mesenfalon, pons, dan medula dan dari area tersebut ke saraf perifer sistem saraf otonom.

·       ke atas menuju bagian besar area yang lebih tinggi di diensefalon dan serebrum khususnya bagia anterior talamus dan bagian limbik korteks serebri.

·       infundibulum hipotalamus untuk mengatur atau mengatur secara sebagain dari fungsi sekretorik pada sebagian posterior dan anterior kelenjar hipofisis.

Pengaturan fungsi vegetatif dan fungsi endokrin Hipotalamus.

Pada setiap hipotalamus tampak adanya suatu area hipotalamik lateral yang besar. Area ini berguna untuk pengaturan rasa haus, rasa lapar, dan sebagian besar hasrat emosional.

• Pengaturan kardiovaskular menimbulkan efek neurogenik pada sistem kardiovaskular yang telah dikenal meliputi kenaikan tekanan arteri, penurunan arteri, peningkatan dan penurunan frekuensi denyut jantung.
•  Pengaturan suhu tubuh. Bagian anterior hipotalamus khususnya area preoptik berhubungan dengan suhu tubuh. Peningkatan suhu darah yang mengalir melewati area ini meningkatkan aktivitas neuron-neuron suhu. sebaliknya penurunan suhu darah akan menurunkan aktivitasnya.
•  Pengaturan cairan. Hipotalamus mengatur cairan tubuh melalui dua cara. 1) dengan mencetuskan sensasi haus yang menyebabkan seseorang atau hewan minum air. 2) mengatur ekskresi air ke dalam urine. Di hipotalamus bagian lateral terdapat area pusat rasa haus.
•  Pengaturan kontraktiitas uterus dan pengeluaran air susu oleh payudara. Perangsangan nuklei paraventrikular menyebabkan sel-sel neuronnya mensekresi  hormon oksitosin yang menyebabkan peningkatan kontraktilitas uterus serta kontraksi sel-sel mioepitelial yang mengelilingi alveoli payudara yang selanjutnya alveoli mengosongkan air susu melalui puting susu.
•  Pengaturan gastrointestinal dan hasrat makan.  Yang berhubungan dengan rasa lapar terdapat di area hipotalamus lateral. Sedangkan pusat rasa kenyang terletak di nuklei ventromedial.
•  Pengaturan hipotalamik sekresi hormon endokrin oleh kelenjar hipofisis anterior.

Fungsi perilaku dari hipotalamus dan fungsi limbik yang berkaitan :

ü  Perangsangan hipotalamus lateral pada hewan, tidak hanya merangsang timbulnya rasa haus dan nafsu makan, tetapi juga kadangkala menyebabkan timbu rasa marah yang sangat hebat dan keinginan untuk berkelahi.

ü   Perangsangan nukleus ventromedial menimbulkan rasa kenyang, menurunkan nafsu makan, dan hewan juga tenang.

ü  Perangsangan zone tipis dari nuklei paraventrikular, yang terletak sangat berdekatan dengan ventrikel ke tiga biasanya menimbulkan rasa takut dan reaksi terhukum.

ü  Dorongan seksual terjadi bila ada rangsangan pada hipotalamus khususnya sebagian besar bagian anterior dan posterior.

Beberapa prinsip sebagai bentuk kecerdasan emosi yang diperankan sistem limbik antara lain:

      Mempengaruhi sistem belajar manusia. Sistem limbik ini mengontrol kemampuan daya ingat, kemampuan merespon segala informasi yang diterima pancaindera.

      Mengontrol setiap informasi yang masuk. Sistem limbik ini mengontrol setiap informasi yang masuk dan memilih informasi yang berharga untuk disimpan dan yang tidak berharga akan dilupakan. Oleh karena itu sistem limbik menentukan terbentuknya daya ingat jangka panjang yang berguna dalam pelayanan pendidikan anak.

      Otak tidak akan memberikan perhatian jika informasi yang masuk mengabaikan sistem limbik. Suasana belajar yang membosankan membuat sistem limbik mengkerut dan kehilangan daya kerjanya. Oleh karena itu suasana belajar yang menyenangkan akan memberi pengaruh positif pada kerja sistem limbik.

Hipokampus

Hipokampus merupakan bagian korteks serebri yang memanjang melipat ke dalam untuk membentuk lebih banyak bagian dalam ventrikel lateralis. Hipokampus merupakan saluran tambahan yang dilewati oleh sinyal sensorik yang masuk, yang dapat memulai reaksi perilaku dengan tujuan yang berbeda.

Seperti halnya halnya pada struktur-struktur limbik lain, perangsangan pada berbagai area dalam hipokampus hampir selalu dapat menyebabkan salah satu dari berbagai pola perilaku, misalnya rasa marah, ketidak pedulian, atau dorongan seks yang berlebihan.

Hal-hal yang berasal dari ingatan jangka pendek dapat diubah untuk disimpan menjadi ingatan jangka panjang oleh hipokampus. Hipokampus (terletak diantara lobus temporal otak) dan bagian media lobus temporal (bagian yang terletak paling dekat dengan garis tengah badan) juga berperan dalam proses penggabungan ingatan (memory consolidation).

Untuk mengingat sesuatu, seseorang harus berhasil melaksanakan 3 hal, yaitu mendapatkan informasi, menahan/meyimpannya dan mengeluarkannya. Bila kita lupa akan sesuatu, maka gangguan dapat terjadi pada bagian mana saja dari ke 3 proses tersebut. Memory adalah proses aktif, karena ilmu pengetahuan berubah terus, selalu diperiksa dan diformulasi ulang oleh pikiran otak kita.

Ingatan mempunyai fase :

·         waktunya sangat singkat (extremely shortterm)/ingatan segera (immediate memory) (item hanya dapat disimpan dalam beberapa detik)

·         Ingatan jangka pendek (short term) (items dapat ditahan dalam beberapa menit), ingatan jangka panjang (long term) (penyimpanan berlangsungbeberapa jam sampai seumur hidup.

·         Ingatan jangka panjang dihasilkan oleh perubahan struktural pada system saraf, yang terjadi karena aktifasi berulang terhadap lingkaran neuron (loop of neuron). Lingakaran tersebut dapat dari korteks ke thalamus atau hipokampus, kembali lagi ke korteks.

Aktifasi berulang terhadap neuron yang membentuk loop tersebut akan menyebabkan synaps diantara mereka secara fungsional berhubungan. Sekali terjadi hubungan, maka neuron tersebut akan merupakan suatu kumpulan sel, yang bila tereksitasi pada neuron tersebut akan terjadi aktifasi seluruh kumpulan sel tersebut.

Dengan demikian dapat disimpan dan dikembalikan lagi oleh berbagai sensasi, pikiran atau emosi yang mengaktifasi beberapa neuron dari kumpulan sel tersebut. Menurut Hebb perubahan struktural tersebut terjadi di sinaps.

Peran hipokampus dalam pembelajaran

Fungsi teoritis hipokampus pada pembelajan dapat menyebabkan timbulnya dorongan untuk mengubah in gatan jangka pendek menjadi ingatan jangka panjang. Artinya, hipokampus menjalarkan sinyal-sinyal yang tampaknya membuat pikiran berulang-ulang melatih informasi baru sampai menjadi ingatan yang disimpan permanaen.

Amygdala

Amigdala merupakan kompleks beragam nukleus kecil yang terletak tepat di bawah korteks serebri dari tiang (pole) medial anterior setiap lobus temporalis. Amigdala mempunyai banyak sekali hubungan dua jalur dengan hipothalamus seperti juga dengan daerah sistem limbik lainnya. Amigdala menerima sistem neuronal dari semua bagian korteks limbik seperti juga dari neokorteks lobus temporalis, parietalis, dan ksipitalis terutama dari area asosiasi auditorik dan area asosiasi visual. Oleh karena hubungan yang multiple ini, amigdala disebut ” jendela “, yang dipakai oleh  sistem limbik untuk melihat kedudukan seseorang di dunia.  Sebaliknya, amigdala menjalarkan sinyal- sinyal :

o   kembali ke area kortikal yang sama ini,

o    ke hipokampus,

o   ke septum

o   ke thalamus, dan

o    khususnya ke hipothalamus.

Efek perangsangan amigdala hampir sama dengan efek perangsangan langsung pada hipothalamus, ditambah dengan efek lain.  Efek yang diawali dari amigdala kemudian dikirim melalui hipotalamus meliputi : 1) peningkatan dan penurunan tekanan arteri, 2) meningkatkan atau menurunkan frekuensi denyut jantung 3,) meningkatkan atau menurunkan motilitas dan sekresi gastrointestinal, 4) defekasi atau mikturisi 5), dilatasi pupil atau kadangkala kontriksi, 6) piloereksi, 7) sekresi berbagai hormon hipofisis anterior terutama hormon gonadotropin dan adrenokortikortopik.

Disamping efek yang dijalarkan melalui hipotalamus ini, persangsangan amigdala juga dapat menimbulkan beberapa macam gerakan involunter yakni: 1) pergerakan tonik seperti mengangkat kepala atau membungkukkan badan, 2) pergerakan melingkar melingkar, 3) kadangkala pergerakan klonik, ritmis, dan berbagai macam pergerakan yang berkaitan dengan penciuman dan makan sperti menjilat, mengunyah, dan menelan. Selain itu, perangsangan pada nukleo amigdala tertentu dapat menimbulkan pola marah, melarikan diri, rasa terhukum, nyeri yang sangat, dan rasa takut seperti pola rasa marah yang dicetuskan oleh hipotalamus.

Korteks limbik

Bagian dari sistem limbik yang sedikit dimengerti adalah cincin korteks limbik, yang mengelilingi struktur subkortikal limbik. Korteks ini berfungsi sebagai zona transisional yang dilewati oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan oleh sisa korteks otak ke dalam sistem limbik dan juga ke arah yang berlawanan. Oleh karena itu. Korteks limbik berfungsi sebagai area asosiasi serebral untuk mengatur perilaku.

Korteks limbik ini dimulai dari :

Otak area orbito frontalis pada permukaan ventral lobus frontalis, menyebar ke atas ke dalam girus subkalosal, kemudian melewati ujung atas korpus kolosum ke bagian medial hemisferum serebri dalam girus singulata, dan akhirnya berjalan di belakang korpus kolosum dan ke bawah menuju permukaan ventromedial lobus temporalis ke girus parahipokampal dan unkus. Lalu pada permukaan medial dan ventral dari setiap hemisferum serebri ada sebuah cincin, terutama merupakan paleokorteks, yang mengelilingi sekelompok struktur dalam yang sangat berkaitan dengan prilaku dan emosi. Sebaliknya, cincin korteks ini juga berfungsi sebagai alat komunikasi dua arah dan merupakan tali penghubung antara neokorteks dan struktur limbik yang lebih rendah.

Perangsangan pada berbagai regio korteks limbik akan meinggagalkan fungsi korteks limbik ini. Namun, seperi halnya regio-regio lain dari sitem limbik, pola perilaku tersebut dapat juga dicetuskan dengan merangasang daerah spesifik dalam korteks limbik. Demikian juga ablasi beberapa area korteks limbik dapat menimbulkan perubahan yang persisten pada perilaku hewan,misalnya hewan menjadi liar, mau menyelidiki segala objek, mempunyai dorongan seksual yang besar tehadap hewan yang tidak sesuai atau terhadap benda- benda mati.

Fungsi Dopamin sebagai neururotransmiter kerja cepat disekresikan oleh neuron-neuron yang berasal dari substansia nigra, neuron-neuron ini terutama berakhir pada regio striata ganglia basalis. Pengaruh dopamin biasanya sebagai inhibisi.(Guyton,1997: 714).

Dopamin bersifat inhibisi pada beberapa area tapi juga eksitasi pada beberapa area. Sistem norepinefrin yang bersifat eksitasi menyebar ke setiap area otak, sementara serotonin dan dopamin terutama ke regio ganglia basalis dan sistem serotonin ke struktur garis tengah (midline).(Guyton,1997: 932)

Dopamin telah diduga kemungkinan penyebab skizofrenia secara tidak langsung karena banyak pasien parkison yang mengalami gejala skizofrenia ketika diobati dengan obat yang disebut L-DOPA. Obat ini melepaskan dopamin dalam otak, yang sangat bermanfaat dalam mengobati parkinson, tetapi dalam waktu bersaman obat ini menekan berbagai bagian lobus prefrontalis dan area yang berkaitan dengan lainnya. Telah diduga bahwa pada skizofrenia terjadi kelebihan dopamin yang disekresikan oleh sekelompok neuron yang mensekresikan dopamin yang badan selnya terletak tegmentum ventral dari mesensefalon, disebelah medial dan anterior dari sistem limbik, khususnya hipokampus, amigdala, nukleus kaudatus anterior dan sebagian lobus frefrontalis ini semua pusat-pusat pengatur tingkah laku yang sangat kuat. Suatu alasan yang sangat kuat. Suatu alasan yang lebih meyakinkan untuk mempercayai skizofrenia mungkin disebabkan produksi dopamin yang berlebihan ialah bahwa obat-obat yang bersifat efektif mengobati skizofrenia seperti klorpromazin, haloperidol, dan tiotiksen semuanya menurunkan sekresi dopamin pada ujung-ujung syaraf dopaminergik atau menurunkan efek dopamin pada neuron yang selanjutnya 

2.    Jaras nyeri

Sebuah sel saraf secara umum terdiri dari badan sel (dimana terdapat inti sel), dendrit (berupa cabang kecil), dan akson (berupa proyeksi panjang dari membran dan sitoplasma, dapat dibungkus dengan myelin atau tidak). Sel saraf yang berperan dalam nosisepsi adalah sel saraf sensorik. Sel saraf ini juga disebut sebagai sel ordo pertama atau sel afferen primer. Sel ini merupakan sel unipolar, dimana akson dan dendrit bersambung, dan badan sel terletak disalah satu sisinya.

Badan sel dari sel saraf sensorik terletak di ganglia dorsalis, dekat dengan medulla spinalis, dan memiliki satu akson dengan cabang yang pendek menuju medulla spinalis di kornu dorsalis dan cabang yang panjang menuju ke perifer yang berakhir pada jaringan. 
Ujung serabut perifernya berfungsi menerima rangsangan sensorik dan mengubahnya menjadi impuls saraf. Sedangkan ujung yang berada di kornu dorsalis membentuk hubungan dengan neuron di kornu dorsalis melalui sinaps.

Namun beberapa serabut saraf afferen primer ini, type C, memasuki spinal melalui jalur ventral, tempat keluarnya serabut motorik.3,7 Hal ini menjelaskan rasa nyeri yang timbul pada perangsangan di ventral dan menetapnya rasa nyeri walau telah terjadi transeksi dari serabut saraf dorsalis (rhyzotomi).

Serabut saraf nyeri yang berasal dari daerah kepala dibawa oleh saraf cranial Trigeminus (V), Fasial (VII), Glossofaringeal (IX), dan Vagal (X). Badan sarafnya terletak pada, secara berurutan, ganglia gasserian, ganglia genikulata, ganglia superior dan petrosa, serta ganglion jugular (somatic) dan nodusum (visceral).

Ujung saraf aferen primer yang berfungsi menerima rangsangan nyeri dikenal sebagai nosiseptor. Nosiseptor ini dapat berupa interoseptor, yang menerima rangsangan di organ dalam, atau eksteroseptor, yang menerima rangsangan dari luar tubuh. Beberapa nosiseptor berbentuk reseptor khusus, sisanya berupa ujung saraf bebas. Badan pacini dan muscle spindle adalah nosiseptor yang menerima rangsangan berupa distorsi mekanik ambang rendah dari jaringan, secara berurutan letaknya ada di kulit dan otot rangka. Ujung saraf bebas berfungsi sebagai nosiseptor terhadap distorsi mekanik ambang tinggi  pada jaringan juga rangsangan yang disebabkan oleh suhu dan kimia (disebut juga alogen), seperti asam, peningkatan kadar kalium, asam lemak, dan bermacam peptida (serotonin, bradykinin dan prostaglandin).

Nosiseptor yang terletak di viseral, selain serabut saraf tipe Ab yang berbentuk badan pacini pada mesenterium, umumnya adalah ujung saraf bebas dari serabut Ad dan C. Rangsangan noksius di viseral agak sedikit berbeda yaitu distensi dari organ berlumen, spasme otot polos, tarikan pada mesenterium, iskemia, dan kimia endogen yang berkaitan dengan inflamasi.

Untuk persarafan viseral memiliki kekhususan, yaitu memiliki dua jalur persarafan baik vagus dan nervus spinalis atau nervus pelvic dan nervus spinalis. Nervus vagus dan pelvic membawa persarafan parasimpatis untuk organ visera. Persarafan oleh vagus saat ini terbukti berperan dalam kemonosisepsi dan aspek afektif dari nyeri. Nervus spinalisnya sering ditemui berjalan bersama dengan nervus simpatik eferen, sehingga melalui ganglia prevertebra (simpatik) sebelum ganglia paravertebra (dorsalis). Serabut sarafnya dapat berprojeksi dengan saraf simpatik, sehingga mempengaruhi fungsi, dapat pula berprojeksi ke atas atau ke bawah di trunkus simpatikus, sebelum akhirnya menuju kornu dorsalis. Di kornu dorsalis sendiri projeksinya sangat difus, dapat naik atau turun beberapa dermatom atau menyebrang ke kontra lateral. Selain berakhir di lamina rexed I dan II, serabutnya juga berakhir di lamina 

Pada dasarnya semua akson, baik yang bermielin atau tidak, diselubungi oleh lapisan myelin.6,7 Beberapa serabut yang tidak bermielin diselubungi oleh satu lapis myelin dari satu sel schwan, sedangkan akson yang bermielin diselubungi oleh beberapa lapisan myelin dari satu sel schwan. Akson yang dilapisi sel mielin ini memiliki jeda atau bagian yang tidak bermielin, dimana lapisan myelin selanjutnya berasal dari sel schwan yang berbeda. Jeda ini disebut nodus ranvier.

Pada saat akan memasuki kornu dorsalis, serabut saraf secara teratur memiliki tendensi untuk berkumpul dengan golongannya. Serabut yang besar akan masuk dengan posisi di medial sedangkan yang kecil akan ada di lateral.3,6 Beberapa dapat naik atau turun 1-3 segmen medulaspinalis membentuk traktus dorsolateralis (lissauer) sebelum 
Tabel 1. Perbandingan antara serabut nosiseptor A tipe I dan tipe II

Karakteristik Tipe I Tipe II:

v  Ambang rangsang panas terhadap stimuli singkat Tinggi Rendah

v  Ambang rangsang panas terhadap stimuli lama Rendah Rendah

v  Respon terhadap panas yang intens Meningkat perlahan Adaptasi

v  Latensi respon terhadap panas yang intens Panjang Pendek

v  Puncak latensi terhadap panas yang intens Lambat Cepat

v  Ambang rangsang terhadap stimuli mekanik Sensitif Kurang sensitif

v  Conduction velosity Serabut Aδ dan Aβ Serabut Aδ

v  Sensitisasi terhadap cedera akibat panas Ya Tidak

v  Lokasi Kulit berambut dan glabrous skin Kulit berambut

Akhirnya berhubungan dengan neuron di kornu dorsalis (neuron Ordo 2) melalui sinaps. Beberapa berhubungan dengan neuron ordo 2 melalui interneuron.  Neuron di kornu dorsalis secara mikroskopik membentuk lapisan-lapisan yang disebut lamina Rexed. Ada empat lamina yang berperan utama dalam nosiseptif yaitu lamina I, II, IV dan V.2,6 Lamina I atau disebut lapisan marginal, mengandung neuron yang besar.  Neuron ini spesifik menerima input nosisepsi, dan memiliki informasi lapangan somatic yang diskret. Neuron ini sebagian akan menyeberang dan memproyeksikan ke thalamus melaluai jalur yang disebut traktus spinothalamikus, sebagian yang lain berproyeksi intra dan intersegmen sebagai interneuron yang memperantai refleks.  Lamina II disebut substansia gelatinosa, menerima input dari serabut Aδ dan C, yaitu stimuli suhu, kimia dan mekanik. Sedangkan lamina IV dan V diebut nucleus propius, neuronnya terbagi dua golongan besar yaitu yang merespon input dari serabut Aβ (stimuli suhu dan mekanik ambang rendah), atau yang merespon input dari stimulus yang bervariasi yang dibawa serabut saraf tipe Ab, Ad, atau C, dari yang tidak berbahaya hingga yang paling berbahaya, sehingga dinamakan neuron wide-dynamic-range (WDR). 

Neuron di kornu dorsalis berperan menghantarkan impuls dari kornu dorsalis ke bagisn-bagian yang lebih tinggi di SSP. Impuls yang telah melalui proses modulasi di kornu dorsalis akan dihantarkan melalui bundle yang disebut traktus ascenden. Dari kornu dorsalis, beberapa serabut saraf yang memprojeksikan sinyal ke thalamus melalui traktus spinotalamikus. Jaras ini dianggap sebagai jaras utama penghantaran nyeri. Ada pula yang memprojeksikan ke formasio reticularis, mesensefalon, hipothalamus, thelensefalon, dan nucleus servikalis lateral, melalui traktus spinoretikular, spinomesensefalik dan spinohipothalamik, spinothelensefalik serta spinoservikalis. Jaras-jaras ini dianggap sebagai jaras alternatif, namun tidak kalah penting. Ada pula beberapa serabut di kolumna dorsalis, yang terutama menghantarkan input sensorik non-nosiseptif, yang responsive terhadap nyeri.

Selain berprojeksi dengan neuron yang akan menghantarkan impuls ke susunan saraf pusat yang diatas, serabut saraf aferen primer juga berprojeksi dengan dengan serabut motorik baik somatik ataupun simpatis, baik secara langsung ataupun melalui interneuron. Hubungan ini memperantarai terjadinya reflek respon segmental, yaitu aktifitas otot, vasokonstriksi, menurunnya tonus atau spasme otot gastrointestinal dan traktus urinarius dan pelepasan katekolamin.

Projeksi dan mekanisme yang terjadi di atas tingkat medulla spinalis sangat kompleks. (gambar 2) Projeksi ke formasio retikularis akan diteruskan lagi menuju thalamus. Projeksi ke thalamus diterima dibeberapa bagian, kompleks ventrobasal menerima input yang secara somatotipikal terorganisasi baik. Nukleus thalamus medial berhubungan dengan input dari viseral, melayani integrasi dari somatosensori dan Jaras asenden2 

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN NYERI KEPALA

1.    Definisi

Sakit kepala yang secara medis dikenal sebagai cephalgi  adalah suatu kondisi terdapatnya rasa sakit di dalam kepala: kadang sakit di belakang leher atau punggung bagian atas, disebut juga sebagai sakit kepala. Jenis penyakit ini termasuk dalam keluhan-keluhan penyakit yang sering diutarakan. Sedangkan, menurut Arif Mansjoer (2000) nyeri kepala atau cephalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, gigi, rahang bawah dan leher.

Fisiologi nyeri

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan ± jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidaklangsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaisl ow ± chronic- aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengan kecepatan mencapai 6 ± 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 ± 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi duapat hway yaitufast-sharp pain pathway danslow-chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untukfast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat A yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd - or der neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat A. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu ± abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.

2.    Klasifikasi nyeri kepala

a.    Nyeri kepala primer :

o  Migren

o  Nyeri kepala tipe tegang

o  Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain

o  Nyeri kepala primer lainnya

b.    Nyeri kepala sekunder :

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan leher

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan vaskular kranial atau servikal

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan nonvaskular intrakranial

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan homeostasis

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial, atau fasial lainnya

o  Nyeri kepala yang berkaitan dengan psikiatri

o  Neuralgia kranial atau sentral yang menyebabkan nyeri wajah

o  Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral.

3.    Etiologi

Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf,(3) gigi ± geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yangtelah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahanlokasi (cuaca, tekanan, dll.)

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.

           

Faktor –Faktor Pencetus Nyeri Kepala:

ü  Kelelahan. Olahraga yang terlalu berat, termasuk juga hubungan seks, juga bisa menyebabkan sakit kepala. Kegiatan fisik yang berlebihan bisa membuat pembuluh darah di kepala dan leher bengkak dan tertekan. Sakit kepala yang disebabkan olahraga atau seks lebih mudah menyerang orang yang sering terkena migren.

ü  Bau yang merangsang. Pernahkah Anda merasa pusing gara-gara mencium aroma parfum? Aroma bau yang kuat, bahkan yang wangi, umumnya menyebabkan kepala pusing. Belum diketahui mengapa hal ini terjadi, namun para ahli menduga bau yang memiliki aroma kuat merangsang sistem saraf. Selain parfum, bau cat, bunga, atau debu, sering menyebabkan kepala berdenyut.

ü  Stress. sakit kepala yang disebabkan oleh ketegangan emosional ini disebut sakit kepala fungsional atau tension headache.Penderita sakit kepala ini sering merasakan otot-otot di bagian leher belakang kaku dan menegang. Pijatan ringan di bagian tersebut bisa mengurangi sakit kepala, namun setelah beberapa saat keluhan akan kembali muncul.

ü  Beberapa jenis makanan yang mengandung tiramin / MSG. Tyramine juga bisa kita temukan dalam red wine dan minuman keras. Alkohol yang terkadung dalam minuman itu akan meningkatkan aliran darah ke otak, sehingga kepala pun terasa pusing. Hindari mengonsumsi makanan manis, seperti cokelat. Gula dari makanan manis akan membuat gula darah melambung untuk kemudian turun lebih rendah lagi.

ü  Menstruasi. Disebut juga migraine haid antara 2 hari sebelum dan hari terakhir haid.kelainan respons neurotransmitter dalam sistem serotonin dan opioid normal terhadap perubahan siklik normal hormon-hormon ovarium. Perubahan kadar prostaglandin yang menyebabkan sensitisasi reseptor nyeri dan peradangan neurogenik.

ü  Trauma, Gangguan tidur

ü  Menopause, Pil kontrasepsi

ü   Perubahan barometer

Hubungan nyeri kepala dengan aktivitas : Nyeri kepala saat beraktivtas disebabkan oleh malformasi vaskuler pada otak atau lesi pada foramen magnum, misalnya pada malformasi Arnold - Chiari. Nyeri kepala Postural, bisa merupakan tanda tekanan cairan serebrospinal (LCS) yang abnormal (tinggi/rendah). Nyeri kepala ini juga disebabkan karena kontraksi otot-oto leher yang berlebihan sehingga menyebabkan vasokontriksi pemubuluh darah dan kurangnya oksigen yang menuju otak.

4.    Patofisiologi

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.

lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP), nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2), bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor 2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic paroxysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea

Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4), neuropeptide Y, galanin dan artemin reseptor ( GFR-∝3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-∝3). Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgia.

Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey (PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine like headache). Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.

Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas. Pada CDH justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor NMDA (N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi pada likuor pasien CDH.

Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic overused maka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi CDH.15

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin IL1 (Interleukin 1), IL6 dan TNF∝ (Tumor Necrotizing Factor ∝) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP).

5.    Manifestasi klinis

a.    Ketegangan otot. Sakit kepala sering terjadi. Nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan dikepala bagian depan dan belakang atau penderita merasakan kekakuan menyeluruh.

b.    Migren. Nyeri dimulai didalam disekitar mata, pelipis, menyebar kesatu atau kedua sisi kepala biasanya hanya satu sisi kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah

c.    Sakit kepala cluster. Serangan singkat (1 jam). Nyeri sangat hebat dan dirasakan pada satu sisi kepala. Serangan terjadi secara periodik dalam sebuah kelompok (diselingi periode bebas sakit kepala) dan terutama menyerang pria disertai pembengkakan mata, hidung meler dan mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri.

d.    Hipertensi. Jarang menyebabkan sakit kepala, kecuali pada tekanan darah tinggi yang berat karena tumor dikelenjar adrenal. Nyerinya berdenyut dan dirasakn dikepala bagian belakang atau dipuncak kepala.

e.    Kelainan mata (iritasi, glaukoma). Nyeri dirasakan dikepala tepat atau didalam dan diseluruh mata, bersifat sedang sampai berat dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan berat.

f.     Kelainan sinus. Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan dikepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat dan biasanya memburuk dipagi hari, membaik disiang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab.

g.    Tumor otak. Nyeri baru dirasakan, hilang timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan 1 titik/seluruh kepala, kelemahan disalah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan bicara hilang, muntah, perubahan mental.

h.    Infeksi otak (abses). Nyeri baru dirasakan, hilang timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan 1 titik/seluruh kepala. Sebelumnya penderita mengalami infeksi telinga, sinus, atau paru atau penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan.

i.      Infeksi pada jaringan disekitar otak (meningitis). Nyeri baru dirasakan, menetap, berat, dan dirasakan diseluruh kepala, menjalar ke leher. Penderita tampak sakit, demam, muntah dan sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan, atau infeksi pernapasan, leher sulit ditekuk.

j.      Hematoma subdural. Nyeri baru dirasakan, hilang timbul, atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan disatu titik atau diseluruh kepala, menjalar ke leher, sebelumnya telah terjadi cedera, bisa disertai penurunan kesadaran.

k.    Perdarah subarachnoid. Nyeri baru dirasakan , menyerang hebat dan menetap, kadang dirasakan di dalam atau di sekitar mata, kelopak mata turun.

6.    Diagnosisi

Pada umumnya tidak dijumpai kelainan yagn spesifik. Oleh karenanya biasanya dokter harus melakukan anamnesis secara cermat. Apabila tidak atau belum diketemukan adanya faktor penyebab, maka diagnosis nyeri kepala dapat ditegakkan meskipun sebagai agnosis simptomatik.

Untuk menelusuri berbagai kemungkinan faktor penyebab nyeri kepala, uraian berikut merupakan pola umum yang dapat dipergunakan, dengan catatan harus pandai-pandai memilih pemeriksaan penunjang agar pilihan tersebut bersifat efektif dan efisien.

a.    Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap, biokimiawi, urine dan serologi akan dapat menunjukkan adanya sebab-sebab sistemik pada kasus nyeri kepala kronik yang berulang.

b.    Pemeriksaan radiologik.

Yang terpenting dan perlu dipertimbangkan dilakukan pada keluhan nyeri kepala adalah foto polos kepala, dimana foto lateral (sisi samping), ajan menggambarkan mengenai kranium, foto anteroposterior memberi gambaran sinus paranasalis, orbita dan tulang temporalis.

c.     Pemeriksaan EEG

Bila dicurigai ada lesi struktural atau lesi fokal pada susunan saraf pusat atau otak. Terutama untuk penderita nyeri kepala anak-anak, EEG merupakan pemeriksaan rutin untuk dilakukan.

d.     Pemeriksaan fundus okulli dan medan penglihatan.

Bermanfaat untuk kecurigaan adanya tekanan intrakranial yang meninggi atau bila ada tanda disfungsi hemisferium.

e.     CT Scan.

Berguna untuk menegakkan diagnosis etiologik (penyebab) keluhan nyeri kepala. CT Scan dapat memperlihatkan keadaan patologik intrakranial, suatu keadaan yang tidak dicurigai sebelumnya karena penderita memperlihatkan status neurologik yang normal.

f.      Berbagai pemeriksaan psikologik.

Bernilai untuk menyusun formulasi diagnosis, sehingga dapat diperoleh bahan klinik yang jelas dari penderita yang menolak atau menyembunyikan konflik yang ada.

Diagnosis banding :

Pemeriksaan mata meliputi perimetri dan tekanan intraokular kadang perlu dikerjakan, bila dipandang perlu maka penderita dapat dikirim kepada dokter spesialis mata.

Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah dicurigai adanya faktor gigi sebagai penyebab.

Sementara itu konsultasi kepada dokter spesialis THT dapatdilakukan setelah diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan kelainan di bidang penyakit THT

Kasus tertentu memerlukan konsultasi dan atau penanganan psikiatri perlu hati-hati dan penjelasan yang cukup agar penderita dan atau keluarganya tidak kaget atau malu.

7.    Penatalaksanaan

a.    pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa), missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk pembedahan bila diperlukan.

b.     pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2 psikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri

c.    terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri, apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai

d.    terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3 kurang memadai atau dianggap gagal

e.    Hypnotherapy sebagai salah satu alternatif mujarab dalam penanganan migrain yg disebabkan psikosomatis

MEDIKAMENTOSA

a.    Analgetikum, misalnya :

ü Asam salisilat 500 mg tablet, dosis 150 mg/hari.

ü Metampiron 500 mg tablet, dosis 1500 mg/haric.

ü Asam mefenamat 250 – 500 mg tablet, dosis 750 – 1500 mg/hari.

b.    Penenang / ansiolitik, misalnya :

· Klordiasepoksid 5 mg tablet, dosis 15-30 mg/hari.

· Klobazepam 10 mg tablet, dosis 20 – 30 mg/haric.

· Lorazepam 1-2 mg tablet, dosis 3 – 6 mg/hari.

c.    Antidepresan, misalnya :

o Maprotiline 25, 50, 70 mg tablet, dosis 25 – 75 mg/hari. 

o  Amineptine 100 mg tablet, dosis 200 mg/hari.

d.    Anestesia/analgetik lokal misalnya injeksi prokain

8.   Pencegahan

Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitu mengatur pola tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanansehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telahdiketahui.

9.   Prognosis

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkanindikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbulkekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakitkepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yangsebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GANGGUAN SOMATOFORM

1.   Definisi

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan penderita untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan.

2.    Klasifikasi

·      Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.

·      Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis.

·      Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.

·      Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.

·      Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.

DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform

·      Undiferrentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih.

3.    Etiologi

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yangmempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalamtransmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunanmetabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.

a.    Faktor-faktor Biologis

Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi)

b.    Faktor Lingkungan Sosial 

Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform

c.    Faktor perilaku

Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:

·      Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar darisituasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungansekunder).

·       Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit”

·      Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d.    Faktor emosi dan kognitif

Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebabganda yang terlibat adalah sebagai berikut :

·      Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tandadari adanya penyakit serius (hipokondriasis)

·      Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi).

·         Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkinmerupakan suatu strategi  self-handicaping  (hipokondriasis)

4.    Manifestasi klinis

a.    Gangguan somatisasi.

Ciri utama adalah adanya gejala fisik yang bermacam-macam (multiple), berulang dan sering berubah-ubah. Biasanya sudah berlangsung bertahun-tahun (sekurang-kurangnya 2 tahun), disertai riwayat pengobatan yang panjang dan sangat kompleks, baik ke pelayanan kesehatan dasar maupun spesialistik, dengan hasil pemeriksaan atau bahkan operasi yang negatif hasilnya (‘doctor’ shopping). Keluhannya dapat mengenai setiap sistem atau bagian tubuh yang manapun, tetapi yang paling lazim adalah keluhan gangguan gastrointestinal (perasaan sakit perut, kembung, berdahak, mual , muntah dan sebagainya), keluhan perasaan abnormal pada kulit (perasaan gatal, rasa terbakar, kesemutan, baal, pedih dan sebagainya) serta bercak-bercak pada kulit, keluhan mengenai seksual dan haid sering muncul. sering terdapat anxietas dan depresi yang nyata sehingga memerlukan terapi khusus fungsi dalam keluarga dan masyarakat terganggu, berkaitan dengan sifat keluhan dan dampak pada perilakunya. Lebih sering terjadi pada wanita dan biasanya muncul pada usia remaja akhir / dewasa muda, dapat pula ditemukan pada pra-pubertas.

Ketergantungan atau penyalahgunakan obat-obatan (biasanya sedativa dan analgetika) terjadi akibah seringnya menjalani rangkaian pengobatan. Termasuk: gangguan psikosomatik multiple.

b.    Gangguan hipokondrik.

Ciri utama adalah preokupasi yang menetap akan kemungkinan menderita satu atau lebih gangguan fisik yang serius dan progresif. Pasien menunjukkan keluhan somatik yang menetap atau preokupasi terhadap adanya deformitas atau perubahan bentuk / penampilan , Perhatian biasanya hanya terfokus pada satu atau dua organ / sistem tubuh . Tidak mau menerima nasihat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya. Sering disertai depresi dan anxietas yang berat gangguan Hipokondrik ditemukan pada laki-laki maupun wanita sama banyaknya.

c.    Disfungsi otonomik somatoform.

Keluhan fisik yang ditampilkan pasien seakan akan merupakan gejala dari sistem saraf otonom, misalnya sistem kardiovaskuler, gastrointestinal (gastric neurosis dan nervous diarrhoea), atau pernafasan (hiperventilasi psikogenik dan cegukan). Gejala yang nampak dapat berupatanda objektif rangsangan otonom , seperti palpitasi berkeringat, muka panas / merah (flushing), dan tremor. Selain itu dapat pula berupa tanda subjektif dan tidak khas, seperti perasaan sakit, nyeri, rasa terbakar, rasa berat, rasa kencang, atau perasaan badan seperti mengembang. Juga ditemukan adanya bukti stres psikologis atau yang nampaknya berkaitan dengan gangguan ini. Tidak terbukkti adanya gangguan yang bermakna pada struktur atau fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

d.    Gangguan nyeri somatoform menetap.

Keluhan yang menonjol adalah nyeri berat, menyiksa dan menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologis maupun adanya gangguan fisik, nyeri timbul berkaitan dengan adanya konflik yang berdampak emosional atau problem psikososial yang cukup jelas, yang berdampak meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis untuk bersangkutan.

e.    Gangguan konversi.

Gangguan konversi dicirikan oleh suatu perubahan besar dalam fungsi fisik atau hilangnya fungsi fisik, meski tidak ada ketentuan medis yang dapat ditemukan sebagai penyebab simton atau kemunduran fisik tersebut. Orang tersebut tidak melakukan malingering. Simtom fisik biasanya timbul tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi ‘lumpuh’ saat pertempuran yang hebat, misalnya.

Gangguan konversi dinamakan demikaian karena adanya keyakinan pikodinamika bahwa gangguan terebut mencerminkan penyaluran, atu konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik. Gangguan konversi sebelumnya dinamakan neurosis histerikal atau histeria, dan memainkan peranan penting dalam perkembangan psikoanalisis Freud.

Beberapa pola simtom klaik melibatkan kelumpuhan, epilepsi, masalah daklam koordinasi, kebutaan dan tunnel vision (hanya bisa melihat apa yang tepat berada di depan mata), kehilangan indra pendengaran, atau penciuman, atau kehilangan rasa pada anggota badan (anestesi). Simtom-simtom tubuh yang ditemukan dalam gangguan konversi seringkali tidak sesuai dengan kondisi medis yang mengacu. Misalnya konversi epilepsi, tidak seperti pasien epilepsi yang sebenarnya, yang dapat mempertahankan kontrol pembuangan pada saat kambuh.

Bila Anda kehilangan penglihatan atau tidak dapat menggerakan kaki Anda secara tiba-tiba, Anda mungkin akan menunjukkan kekhawatiran yang dapat dimengerti. Namun beberapa orang dengan gangguan konversi, eperti mereka yang mengalami amnesia disosiatif, menunjukkan ketidakpedulian yang mengejutkan terhadap simtom-simtom yang muncul, suatu fenomena yang diitilahkan sebagai la belle indifference (ketidakpedulian yang indah)

f.     Gangguan dismorfik tubuh.

Orang dengan gangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder/BDD) terpaku pada kerusakan fiik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang dipersepsikan, bahkan menjalani operasi plastik. Orang dengan BDD dapat percaya bahwa orang lain memandang diri mereka jelek atau berubah bentuk menjadi rusak dan bahwa penampilan fisik mereka yang tidak menarik mendorong orang lain untuk berfikir negative tentang karakter atau harga diri mereka sebagai seorang manusia.

Misalnya adalah seseorang yang mengalami ‘hari buruk untuk rambutnya’ maka ia merasa malu untuk keluar dengan teman-temannya dan etipa detik dihabikan dengan memerika dirinya di depan cermin dan memperbaiki rambutnya. Kadang ia akan memotong rambutnya endiri untuk memperbaiki yang jutru membuatnya semakin buruk. Contoh lain adalah orang yang merasa wajahnya terlalu rata tidak mau difoto dan tidak dapat menahan diri berpikir apa yang orang lain pikirkan mengenai dirinya.

g.    Sindrom Koro

Sindrom Koro adalah sebuah sindrom yang ditemukan terutama di Cina dan sejumlah negara Timur Jauh lainnya. Orang dengan sindrom koro takut alat genital mereka mengecil dan masuk ke dalam tubuh, yang mereka percaya dapat menyebabkan kematian. Tanda-tanda fisiologis kecemasan yang mendekati proporsi panik umum terjadi, mencakup keringat yang berlebihan, tidak dapat bernafas, dan jantung berdebar-debar.

Sindrom koro telah ditemukan dalam budaya Cina sejak 3000 tahun sebelum Masehi. Epidemic yang melibatkan ratusan bahkan ribuan orang telah dilaporkan di Cina, Singapura, Thailand, dan India. Pembuktian medis bahwa ketakutan emacam itu tidak berdasar seringkali mengatasi episode koro. Namun pembuktian medis biasanya gagal untuk mengurangi kekhawatiran orang Barat yang menderita hipokondriansis. Episode koro yang terjadi diantara mereka yang tidak dapat menerima informasi yang benar cenderung berlalu dengan berjalannya waktu namun dapat muncul kembali.

5.    Diagnosis

Diagnosis berdasarkan klasifikasi :

a.    Gangguan somatisasi

Kriteria diagnosis gangguan somatisasi berdasarkan DSM IV:

·       Riayat banyak keluhan fisik dengan onset sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

·        Tiap kriteia berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan.

o   Empat gejala nyeri: Riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlebihan (misalnya: kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

o    Dua gejala gastrointestinal: Riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain dari nyeri (misalnya: mual, kembung, muntah selain dari kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap berbagai jenis makanan).

o    Satu gejala seksual: Riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduksi selain dari nyeri (misalnya: indiferensi seksual, disfungsi erektil, atau ejakulasi, menstruasi yang tidak teratur, perdaraahan menstruasi yang berlebih, muntah sepanjang kehamilan).

o    Satu gejala pseudoneurologis: Riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguaan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan ditenggorokan, retensi urin, hilangnya sensasi sentuh atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, gejala disosiatif seperti amnesia atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

·      Salah satu (1) atau (2) :

o  Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dari suatu zat (misalnya: efek cedera, medikasi, obat atau alkohol).

o   Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium.

·       Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau pura-pura).⁽¹⁾

Diagnosis pasti gangguan somatisasi berdasarkan PPDGJ III:

ü Ada banyak dan berbagai gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan adanya kelainan fisik yang sudah berlangsung sekitar 2 tahun.

ü  Selalu tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya.

ü  Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampaak daari perilakunya.

Diagnosis banding : Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis nonpsikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik.

b.    Gangguan somatoform tak terperinci

Kriteria diagnostik :

·       Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal atau saluran kemih)

·        Salah satu (1)atau (2)

A.   Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dari suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

B.    ika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

·        Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi pentinglainnya. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

·       Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

·       Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

Diagnosis multiaksial

·       Axis I : Gangguan somatoform, somatisasi

·       Axis II : tidak ada diagnosisi aksis II

·       Axis III : tidak ada diagnosis aksis III (????)

·       Axis IV : ???

·       Axis V : 61-70

c.    Gangguan hipokondriasis

v Perokupasi (keterpakuan) dengan ketakutan menderita, ide bahwa ia menderita suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh.

v Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat

v Tidak disertai dengan waham dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

v Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

v Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Diagnosis multiaksial

ü  Axis I : Gangguan somatoform, somatisasi

ü  Axis II : tidak ada diagnosisi aksis II

ü  Axis III : tidak ada diagnosis aksis III (????)

ü  Axis IV : ???

ü  Axis V : 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

d.    Gangguan disfungsi otonomik somatoform

Kriteria diagnostik yang diperlukan :

§  ada gejala bangkitan otonomik ex, palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas, yang sifatnya menetap dan mengganggu

§  gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (tidak khas)

§  preokupasi dengan penderitaan mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius yang menimpanya, yang tidak terpengaruh oleh hasil Px maupun penjelasan dari dokter

§  tidak terbukti adanya gangguan tang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem/organ yang dimaksud

kriteria ke 5, ditambahkan :

F.45.30 = JANTUNG DAN SISTEM KARDIOVASKULAR

F.45.31 = SALURAN PENCERNAAN BGN ATAS

F.45.32 = SALURAN PENCERNAAN BGN BAWAH

F.45.33 = SISTEM PERNAPASAN

F.45.34 = SISTEM GENITO-URINARIA

F.45.38 = SISTEM ATAU ORGAN LAINNYA

e.    Gangguan nyeri yang menetap

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

·       Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis

·       Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

·       Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.

·       Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).

·       Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Diagnosis Multiaksial

Axis I : gangguan somatoform, nyeri menetap

Axis II : tidak ada diagnosis aksis II

Axis III : tidak ada (???)

Axis IV : ????

Axis V : 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

f.     Gangguan nyeri yang menetap

Pedoman Diagnostik :

v  keluhan yanga da tidak melalui saraf otonom, terbatas secara spesifik pd bgn tubuh/sistem tertentu

v  tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringan

v  termasuk didalamnya, pruritus psikogenik, ”globus histericus”(perasaan ad benjolan di kerongkongan>>>disfagia) dan dismenore psikogenik

Diagnosis banding : Gangguan dismorfik tubuh, bukan gangguan somatoform (gejala somatoform yang tidak bermakna secara klinis)

6.    penatalaksanaa

Farmakologi :

Obat transquilizer dan psikotropika

Obat ansietas

Obat anti depresan

Non farmakologi :

v  Gngguan dismorfik tubuh

Pengobatan: terapi perilaku kognitif membantu pasien mengidentifikasi dan menantang gangguan presepsi tubuh dan gangguan berfikir kritis, terutama menghadapi pemajanan yang terarah dan pencegahan respon.

v Gangguan hipokondriasis

Pengobatan: terapi perilaku kognitif terbukti bermanfaat dalam mengoreksi informasi yang salah dan keyakinan yang berlebihan, juga menunjukan proses kognitif yang mempertahankan rasa sakit akan penyakit pada hipokondria.

v Gangguan nyeri

Pengobatan: perilaku kognitif individu dan kelompok mengurangi distres yang berhubungan dengan nyeri dan disabilitas. Anti depresan mengurangi intensitas nyeri.

v Gangguan tidur

Pengobatan:benzodiazepin dan zolpidem biasanya mengurangi awetan tidur 15-30 menit, mengurangi jumlah waktu bangun pada tingkat absolut 1-3 kali per malam dan meningkatkan total tidur sekitar 15-45 menit.

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN KELUARGA SAKINAH MAWADAH WARAHMAH DALAM PANDANGAN ISLAM

Memasuki dunia baru bagi pasangan baru, atau lebih dikenal dengan pengantin baru memang merupakan suatu yang membahagiakan. Tetapi bukan berarti tanpa kesulitan. Dari pertama kali melangkah ke pelaminan, semuanya sudah akan terasa lain. Lepas dari ketergantungan terhadap orang tua, teman, saudara, untuk kemudian mencoba hidup bersama orang – yang mungkin – belum pernah kenal sebelumnya. Semua ini memerlukan persiapan khusus (walaupun sebelumnya sudah kenal), agar tidak terjebak dalam sebuah dilema rumah tangga yang dapat mendatangkan penyesalan di kemudian hari. Diantara persiapan yang harus dilakukan oleh pasangan baru yang akan mengarungi bahtera rumah tangga:

• Persiapan mental. Perpindahan dari dunia remaja memasuki fase dewasa – di bawah naungan perkawinan – akan sangat berpengaruh terhadap psikologis, sehingga diperlukan persiapan mental dalam menyandang jabatan baru, sebagai ibu rumah tangga atau kepala rumah tangga. Kalaupun sekarang anda telah terlanjur menyandang predikat tersebut sebelum anda sempat berpikir sebelumnya, anda belum terlambat. Anda bisa memulainya dari sekarang, menyiapkan mental anda lewat buku-buku bacaan tentang cara-cara berumah tangga, atau anda dapat belajar dari orang-orang terdekat, yang dapat memberikan nasehat bagi rumah tangga anda
• engenali Pasangan. Kalau dulu orang dekat anda adalah ibu, teman, atau saudara anda yang telah anda kenal sejak kecil, tetapi sekarang orang yang nomor satu bagi anda adalah pasangan anda. Walaupun pasangan anda adalah orang yang telah anda kenal sebelumnya, katakanlah dalam masa pacaran, tetapi hal ini belumlah menjamin bahwa anda telah benar-benar mengenal kepribadiannya. Keadaannya lain. Masa pacaran dengan lingkungan rumah tangga jauh berbeda. Apalagi jika pasangan anda adalah orang yang belum pernah anda kenal sebelumnya. Disini perlu adanya penyesuaian-penyesuaian. Anda harus mengenal lebih jauh bagi pasangan anda, segala kekurangan dan kelebihannya, untuk kemudian anda pahami bagaimana sebaiknya anda bersikap, tanpa harus mempersoalkan semuanya. Karena sesungguhnya anda bersama pasangan anda hidup dalam rumah tangga untuk saling melengkapi satu dengan yang lainnya, sehingga tercipta keharmonisan.
• Menyusun agenda Kegiatan. Kesibukan anda sebagai ibu rumah tangga atau kepala rumah tangga tentunya akan lebih banyak menyita waktu di banding ketika anda masih sendiri. Hari-hari kemarin bisa saja anda mengikuti segala macam kegiatan yang anda sukai kapan saja anda mau. Persoalannya sekarang adalah anda tidak sendiri, kehadiran pasangan anda disamping anda tidak boleh anda abaikan. Tetapi anda tak perlu menarik diri dari aktifitas atau kegiatan yang anda butuhkan. Anda dapat membuat agenda untuk efektifitas kerja, anda pilah, dan anda pilih kegiatan apa yang sekiranya dapat anda ikuti sesuai dengan waktu yang anda miliki dengan tanpa mengganggu tugas anda sebagai ibu rumah tangga atau kepala rumah tangga.
• Mempelajari kesenangan pasangan. Perhatian-perhatian kecil akan mempunyai nilai tersendiri bagi pasangan anda, apalagi di awal perkawinan anda. Anda dapat melakukannya dengan mempelajari kesenangan pasangan anda, mulai dari selera makan, kebiasaan, hobi yang tersimpan dan lainnya. Tidak menjadi masalah jika ternyata apa yang disenanginya tidak anda senangi. Anda bisa mempersiapkan kopi dan makanan kesukaannya disaat pasangan anda yang punya hobi membaca sedang membuka-buka buku. Atau anda bisa sekali-kali menyisihkan waktu untuk sekedar mengantar pasangan anda berbelanja, untuk menyenangkan hatinya. Atau kalau mungkin anda bisa memadukan hobi anda yang ternyata sama, dengan demikian anda telah memasang saham kasih sayang di hati pasangan anda sebagai kesan pertama, karena kesan pertama akan selalu diingatnya. Kesan pertama begitu menggoda, selanjutnya terserah anda (kayak iklan saja). Dan anda bisa menjadikannya sebagai kebiasaan yang istimewa dalam rumah tangga anda.
• Adaptasi lingkungan. Lingkungan keluarga, famili dan masyarakat baru sudah pasti akan anda hadapi. Anda harus bisa membawa diri untuk masuk dalam kebiasaan-kebiasaan (adat) yang ada di dalamnya. Kalau anda siap menerima kehadiran pasangan anda, berarti pula anda harus siap menerimanya bersama keluarga dan masyarakat disekitarnya. Awalnya mungkin anda akan merasa asing, kaku, tapi semuanya akan terbiasa jika anda mau membuka diri untuk bergaul dengan mereka, mengikuti adat yang ada, walaupun anda kurang menyukainya. Sehingga akan terjalin keakraban antara anda dengan keluarga, famili dan lingkungan masyarakat yang baru. Karena hakekat pernikahan bukan perkawinan antara anda dan pasangan anda, tetapi, lebih luas lagi antara keluarga anda dan keluarga pasangan anda, antara desa anda dengan desa pasangan anda, antara bahasa anda dengan bahasa pasangan anda, antara kebiasaan (adat) anda dengan kebiasaan pasangan anda. Dst.
• Menanamkan rasa saling percaya. Tidak salah jika suatu saat anda merasa curiga dan cemburu. Tetapi harus anda ingat, faktor apa yang membuat anda cemburu dan seberapa besar porsinya. Tidak lucu jika anda melakukannya hanya dengan berdasar perasaan. Hal itu boleh saja untuk sekedar mengungkapkan rasa cinta, tetapi tidak baik juga kalau terlalu berlebihan. Sebaiknya anda menanamkan sikap saling percaya, sehingga anda akan merasa tenang, tidak diperbudak oleh perasaan sendiri. Yakinkan, bahwa pasangan anda adalah orang terbaik yang anda kenal, yang sangat anda cintai dan buktikan juga bahwa anda sangat membutuhkan kehadirannya, kemudian bersikaplah secara terbuka.
• Musyawarah. Persoalan-persoalan yang timbul dalam rumah tangga harus dihadapi secara dewasa. Upayakan dalam memecahkan persoalan anda mengajak pasangan anda untuk bermusyawarah. Demikian juga dalam mengatur perencanaan-perencanaan dalam rumah tangga, sekecil apapun masalah yang anda hadapi, semudah apapun rencana yang anda susun. Anda bisa memilih waktu-waktu yang tepat untuk saling tukar pikiran, bisa di saat santai, nonton atau dimana saja sekiranya pasangan anda sedang dalam keadaan bugar.
• Menciptakan suasana Islami. Suasana Islami ini bisa anda bentuk melalui penataan ruang, gerak, tingkah laku keseharian anda dan lain-lain. Sholat berjama’ah bersama pasangan anda, ngaji bersama (tidak perlu setiap waktu, cukup habis maghrib atau shubuh), mendatangi majlis ta’lim bersama dan memnbuat kegiatan yang Islami dalam rumah tangga anda. Hal ini akan menambah eratnya ikatan bathin antara anda dan pasangan anda. Dari sini akan terbentuk suasana Islami, Sakinah, Mawaddah wa Rahmah.